Festtale ved Aarhus Universitets årsfest 9. september 2005

V/ Jens Chr. Djurhuus, professor, Aarhus Universitet

Fra den anden side af gaden

Titlen ”Fra den anden side af gaden” er valgt på grund af dens bogstavelige mening, men også som metafor for aspekter af, hvad der rører sig uden for universitetet. Da jeg i slutningen af 70’erne blev ansat ved Aarhus Universitet med arbejdsplads på den anden side af gaden, var det 7-8 år efter den forrige kommunale strukturreform. Amterne, som sygehusene hører under, var stadig i en fase, hvor man endnu ikke havde lært effektivt at arbejde sammen. Bygningerne var nedslidte, nogle steder nærmest kondemnable og kom aldrig i forreste række, når der skulle renoveres og bygges. Der var en stærkt restriktiv sygehusadministration, der gik så meget i petitesser, at det nærmede sig det latterlige. Eksempelvis var én af redningsplanerne for den skrantende økonomi at anmode personalet om at skrive på A5 i stedet for A4 papir.

Jeg fik også at vide, at Nørrebrogade regnedes for verdens bredeste gade, hvilket i og for sig godt kunne være en fordel, eftersom man samtidig sagde, at afstanden mellem parken og sygehusene var jordens omkreds minus Nørrebrogade. Det blev dog meget hurtigt åbenbart for mig, at gabet mellem hospital og universitet var en myte, og at samarbejdet uanset hvor man end havde placeret hospitalet på forskellige matrikler bestemt var og er glimrende. Ikke at det udelukker forskelligheder, og de er der heldigvis – også inden for hospitalets sektioner, og selvfølgelig kan der være forskellig opfattelse, men som mange, blandt andet Niels Bohr, har sagt, sker fremskridt ikke i konsensus, men i dissensus.

Men hvem er vi egentlig, vi universitetsansatte i hospitalssektoren? Nogle hybrider, et mærkeligt sammensurium af personer, der befinder sig i to ledelsessystemer, ét til det daglige, til kerneydelsen at sikre patientdiagnostik og behandling på et højt internationalt plan på vore sygehuse, og ét til forskning, hvor fokus er på at sikre, at institutionen er det sted, hvor nutiden møder fremtiden, hvor forskning og udvikling og uddannelse er virkemidler, der kan sikre, at vestdansk klinisk orienteret sundhedsvidenskab og dermed patientbehandlingen har højeste internationale standard. Og så har vi en kerneydelse sammen med parken – at uddanne læger.

Nu til dags går dagligdag og forskning her i Århus op i en højere enhed i et godt samarbejde mellem de to systemer, sygehusvæsen og universitet, et samarbejde som sundhedsvidenskab fra hele Skandinavien beundrer og har prøvet at plagiere. Men sådan har det ikke altid været. I næsten to dekader efter den forrige strukturreform var en universitetstilknytning for en sygehusansat ikke nogen dans på roser. Forsknings- og udviklingsaktivitet blev betragtet som et fordyrende overflødigt element, især blandt sygehusadministratorer, og den lokale politiske interesse var mildest talt begrænset. Man skulle ikke blive bemærket af administratorerne, sagde de erfarne. Det undgik jeg så i 10 år.

En af vore kolleger sagde ved ansættelsessamtalen i Odense, at kombinationen af professorat og klinisk overlæge ville blive spændende, hvortil sygehusledelsen svarede, at hos dem var han overlæge, og hvad han i øvrigt lavede i sin fritid kom ikke dem ved. Forskning blev betragtet som hobbyvirksomhed. Hvis den blev synlig, var det farligt for den stakkel, der kom frem i lyset. Man skjulte sig derfor i kældre og afslørede kun sjældent sin konneks til universitetet.

Et vendepunkt indtrådte, da amtsrådsforening og regering i 1988 nåede frem til, at der blev produceret alt for mange læger. Resultatet blev en 40% reduktion af statens beløb til klinisk forskning og uddannelse. Forståeligt nok var der ikke større trang i parken til at dele den begmand med os. Man havde prøvet nok gennem 80’erne og følte sig i forvejen temmelig rundbarberet med en 25% reduktion i budgettet. Så 40% reduktionen kunne klinikken selv få lov at bære.

Og her indtræder et paradoks. Da den kliniske sektor selv skulle udrede besparelsen, valgte fakultetet at give det kliniske institut sin egen økonomi for forskning og undervisning. Man fik derved et om end stærkt begrænset, så dog et økonomisk råderum. Heldigt faldt det sammen med generationsskiftet i det amtskommunale administrative led og etablering af en ny del af sygehuset i Skejby, hvor man efterhånden fik endda meget ideelle forskningsforhold. Det gav en stigende interesse også i det amtskommunale politiske system for forskning.

Universitetet blev stuerent i sygehusvæsenet. Et frugtbart samarbejde blev etableret, amtskommunen nyetablerede eller renoverede over de næste 10 år omkring 15.000 m 2 forskningslokaler integreret i sygehuset. Forskerstillinger blev etableret enten for rene amtskommunale penge eller i samarbejde med universitetet, amtskommunen mangedoblede tilskuddet til drift af forskningen. Sideløbende udvides universitetets interesseområde over for sygehusene i Aalborg, som kom ind i den jyske gruppe af universitetshospitaler januar 2003, og sidst de regionale sygehuse, hvor man bestræber sig på at etablere en faculty-form med tilknytning af selektive funktioner i erkendelsen af, at forskningspotentialet for de regionale sygehuse er langt større end udnyttet, ikke mindst på grund af et andet patientklientel end det, man ser på universitetshospitalet.

Forskningsproduktionen blev på 10 år mere end fordoblet, og den eksterne forskningsøkonomi blev tredoblet, og alt dette til trods for at den statslige basisøkonomi via universitetet gennem årene korrigeret for inflation ikke har ændret sig markant. Man udviklede universitetshospitalsbegrebet, og al forskning uanset finansieringskilde blev gjort til et universitetsanliggende. Sammenlignelige institutioner i København og på Fyn har i den mellemliggende periode haft en mere beskeden fremgang på henholdsvis 7 og 17%.

Sundhedsvidenskab har en fornem tradition for høj publikationsaktivitet. Dansk sundhedsvidenskab er begunstiget af stor international opmærksomhed, som det også fremgik af det internationale forskersamfunds bedømmelse af vort biomedicinske område tidligere på året. Den store aktivitet gør det muligt og troværdigt ud fra en statistisk synsvinkel at sammenligne forskningssteder og forskningsområder ved anvendelse af bibliometri.

Oprindelig var bibliometri et værktøj for bibliotekerne, der skulle vejlede dem i, hvilke bøger de skulle anskaffe. Siden er bibliometri blevet et kampvåben og et virkemiddel til kontrol, som nu anvendes i sammenligning mellem universiteter og som målestok for uddeling af penge. Desværre sker det med vekslende kvalitet og kyndighed. Universitetshospitaler, og ikke mindst et der som vort består af 7 enheder i Århus og Aalborg, er befolket med personer, der har en utrolig kreativitet, når det gælder adresseangivelse. Det har været en af årsagerne til, at de fleste danske bibliometriske opgørelser har været behæftet med store fejl.  Det har ofte været det rene nonsens, og pudsigt nok er det altid Århus Sygehus, det går ud over.

Men hvad så med citationsanalyser? Ja, bortset fra at vi klarer os fantastisk i Danmark og ikke mindst inden for sundhedsvidenskab og i øvrigt kvalitativt med en ganske enestående lighed de tre universiteter imellem, så er spørgsmålet hvad det egentlig afspejler. Det er givet, at universitetsparkens forskere fortrinsvis skal gå efter et publikum, der både læser og skriver, og derfor må de prestigiøse videnskabelige tidsskrifter med den høje impact factor stå som første prioritet.

For os andre i hospitalverdenens bygninger er billedet mere broget. Vi har naturligvis ambitioner også om at komme i de fine blade, men må også tage hensyn til, at vort publikum både er dem, der læser og skriver, og dem der bare læser, og det de læser, er deres specialers tidsskrifter i højere grad end det er almenvidenskabelige tidsskrifter som Science og Nature . Men det er klart, at for nuværende tæller det ikke.

Det paradigmeskift hvad angår publikationsmåde, der imidlertid er i gang, med overgang fra traditionelle tidsskrifter til elektronisk publikation, åbenbarer nogle nye muligheder. Eftersom hvert klik kan registreres, vil man i fremtiden fra sekund til sekund registrere hvor mange og hvem der anvender en given publikation, og det giver jo formidlingsregistrering et nyt perspektiv. Man kan se ikke blot hvem der refererer det skrevne, men også hvem der downloader og eventuelt læser det skrevne. Men det er ikke en rose uden torne, for eftersom publikationsaktiviteten nu er kommerciel, er fristelsen til at publicere mainstream hyppig klik forskning stor.

Forskningen i klinikken har ændret karakter. Den er mere og mere kommet til at ligne forskningen i universitetsparken, og det giver en god dialog og ligeværdige samarbejdspartnere på begge sider af gaden. Klinikkens forskning foregår nu i laboratorier og i centraliserede højteknologiske enheder. Den udøves af personer, der er heltidsansat til forskning, oftest i de treårige forløb, som nu er designeret til forskeruddannelse, en såkaldt ph.d. Man er ikke længere en klinisk forsker, men en forsker tilknyttet en klinisk afdeling.

Man forsker kun, når man er ansat til forskning. Det er en ændring af kultur i forhold til tidligere, hvor man forskede, fordi man var på en forskende afdeling uden sikker afgrænsning mellem forskningsaktivitet og klinisk aktivitet, og det meste af den forskning foregik i ens fritid.

Denne separation, som ikke udelukkende er en dansk udvikling, men en udvikling, der har været gældende i stort set hele den vestlige verden, ser ud til at få konsekvenser. Internationalt, eksempelvis i England, er der fra Council of Heads of Medical Schools netop udsendt en betænkning, der viser, at til trods for, at man har etableret fire nye medical schools, og at antallet af medicinske studerende er steget med 40% fra 2000 har der været en reduktion i antallet af kliniske akademiske medarbejdere med 17%. Derfor kommer der, ikke mindst fra vore store angelsaksiske samarbejdspartnere med hvem vi publicerer ca. 1/3 af vores forskningsaktivitet, den ene advarsel efter den anden med rekommendationer for, hvorledes man kan reetablere konneksen mellem klinik og forskning.

Den manglende interesse for at gå ind i klinisk akademisk medicin skyldes givet de mange særdeles attraktive alternativer, der er for læger såvel i offentlig klinisk virksomhed som i den private og i industrien. En nedgradering af den akademiske prestige kan dog ikke udelukkes. Nicoline Werdelin ramte meget ofte i sin metropolstribe på bagsiden af Politiken for nogle år siden tidsånden, som da den lidt trinde hyggelige trofaste professor i molekylær biologi i et skænderi med sin kone, som egentlig hellere ville være splejset sammen med en smart, noget besværlig og svært utro fyr med blåt blod, i skænderiets kulmination prøver at retfærdiggøre sig selv ved at sige ”Jamen, jamen, jamen …. Jeg er jo professor”, til hvilket damen svarer ”Og i hvilken sammenhæng skulle det have nogen som helst betydning?”

Problemet er bare hvad der sættes i stedet, hvis læger af den ene eller den anden grund mister interessen for klinisk akademisk medicin. Andre faggrupper tager over, hvilket i visse sammenhænge bestemt ikke vil betyde en faglig svækkelse, hverken forskningsmæssigt eller uddannelsesmæssigt. Men set i relation til den lægefaglige dimension er det nok en uheldig udvikling. Statens Sundhedsvidenskabelige Forskningsråd gennemførte for nogle år siden en udredning, der viste, at rekrutteringen af læger til de basale fag, undervisning og forskning, over årene er blevet kraftigt reduceret, hvilket efter min mening med årene vil kunne føre til en kulturkløft mellem de basale fags undervisning og forskning og klinikkens ønsker og krav til disse to funktioner.

Det kunne resultere i ønsket om klinisk baserede lægeskoler, hvor de kundskaber, man i dag erhverver sig i studiets første tre år inden for de basale fag, måske vil blive erstattet af et absolut need-to-know-system, hvor ansættelse af klinikere i akademiske stillinger lærer de studerende det absolut nødvendige minimum for praktisk klinik uden hensyn til fagets basale forskning og udvikling.

Og hvis vi tilmed går ind i en udvikling som den i England med en klinisk afakademisering, så er fremtidsudsigterne måske knap så lyse for en florid sundhedsvidenskabelig uddannelse og forskning i Danmark, hvis man ikke prioriterer atundervise og forske i offentligt regi. Der er derfor grund til at bevare en balance og karrieremæssigt styrke den akademiske medicin, hvad enten det er på den ene eller den anden side af gaden.

Og håbe for faget, at det kan leve op til følgende anekdote af den israelske forfatter, Amos Oz, som sætter det sundheds-videnskabelige fakultets undervisningsmæssige produkt i perspektiv. Mange jødiske og katolske familier ønsker, at deres sønner bliver læger. Han fortæller om den polske kvinde, der dør og kommer op til himlens port. Hendes største ønske er at møde Jomfru Maria. Det får hun lov til, og da hun står over for hende, siger hun ”Jeg har hele livet gerne villet spørge dig, hvordan det er at være mor til Gud”. Jomfru Maria svarer ”For at sige det som det er, jeg og hele vores familie havde håbet, han var blevet læge, men det går ikke altid som man ønsker”.

En væsentlig årsag til den altså noget ukarakteristiske fremgang, vi har haft, er den store bevågenhed, sygehusejerne, altså Århus Amt, har haft for konstruktionen. Den lokale politiske interesse har været absolut afgørende for hele udviklingen. Politikerne har fulgt forskningen tæt. Sundhedsudvalg har brugt mange timer på at blive opdateret både i store linier og detaljer, en udvikling man nu så småt også ser i det nordjyske efter fusionen i Århus Universitets-hospital.

Man har dog fulgt armslængdeprincippet i en grad, der har været helt bemærkelsesværdig. Politikerne har bekendt sig til tesen, at forskerne nok vidste, hvad der skulle forskes i og hvordan, og det administrative system har i den udstrækning, hvor det drejede sig om amtskommunale penge, kommet med stillingsforslag, men har i øvrigt fuldt ud accepteret universitetets kvalitetskrav.

Nu er en politisk interesse for forskning efterhånden blevet udbredt, men sådan har det ikke altid været. Indtil for et par år siden var det et taberemne i landspolitik. Selv Folketingets forskningsudvalg kunne kun præstere interesse og tilstedeværelse fra 3-4 ud af en lille snes medlemmer selv når der var vitale debatter om forskning. Men nu er der en stigende tro på, at forskningen skal løse Danmarks fremtid. Erhvervsministerens tænketank, Fremtidens Vækst, udtrykker stor tiltro til forskningsinstitutionernes evne til at løse Danmarks problemer i sin rekommandation med de 23 punkter, og statsministeren sætter sig i spidsen for fokus på forskning med gode ord. Men den landspolitiske melodi er alligevel lidt anderledes end her lokalt. Man er bekymret for, hvorvidt nu forskningsinstitutionerne virkelig er i stand til selv at håndtere udviklingen, og derfor har interessen for at præge og styre forskningen og for at prioritere været stor.

I midten af 90’erne blev der udarbejdet en national strategi for sundhedsforskning. Arbejdet blev kommenteret af den daværende forskningsminister, Frank Jensen, som mente, at det var udtryk for en overdreven hvidkitlet selvforståelse, at rapportens opprioritering ikke var ledsaget af tilsvarende nedprioriteringer og fravalg, og som eksempel nævnte han skov- og jordbrugsforskningens evne til at prioritere. De havde fravalgt regnskovene, hvilket vel stadig set ud fra et dansk synspunkt kunne tænkes at være et rationelt fravalg. Og måske kan vi lære noget af skov- og jordbrugsforskning. De politisk ønskede fyrtårne, flagskibe eller høje træer, Centers of excellence, eller hvad de for tiden hedder, skal helst vokse hurtigt, men mig bekendt er der den fare ved sådanne høje træer, at de nemt kan gå ud i toppen eller vil vælte i den første storm. Langt mere robust er en varieret vækst, nogle gange med krogede, langsomt voksende stammer, kombineret med en frodig skovbund, hvor de store træer, som også skal være der, kan være solidt forankret.

I halvfemserne begyndte man at tildele forskningspenge efter noget-for-noget princippet med klar politisk overskrift på de områder, man i en snæver kreds ønskede begunstiget (cigarkasseæraen). Dette princip er bestemt ikke forladt. Det “noget”, som institutionerne skal præstere i kampen om at få det andet ”noget” kan efterhånden blive så dominerende, at hvis det skal være troværdigt, så har institutionerne efterhånden ikke noget at allokere til deres eget ”noget”.

Noget helt andet er, at de, der har tildelt det eksterne ”noget”, som oftest forventer, at institutionernes ”noget” i modsætning til det eksterne noget får evighedskarakter. At der a priori skal beskrives en indlejring, som uanset om den nye satsning måtte blive en succes eller ej for al fremtid skal stilles til rådighed fra institutionen. Det er i øvrigt karakteristisk, at de instanser, som har fundet det relevant for en periode at gribe dybt ind i en institutions strategi og forskningsprofil meget hurtigt taber interessen for det ”noget”, de er kommet med, og derfor, uanset hvor positiv en evaluering måtte blive, allerede er dybt involveret i noget andet ”noget”. Selv har jeg erfaring med én af cigarkasserne som formand for programkomitéen for SUE, hvor ”noget” var 78 mio., som skulle matches med det dobbelte ”noget”. Erhvervslivet skulle være med, men havde desværre kun økonomiske ressourcer til en andel på 14%. Da programmet var slut, var interessen tabt for længe siden.

Hvor ville det være fornyende, hvis eksterne bevilgere bare en enkelt gang imellem ville komme med en dækkende bevilling, så vi i et centerhotel kunne samle faglighed på tværs – ikke tværet faglighed med for få ressourcer, men egentlig tværfaglighed, hvor det var givet, at man efter indsatsen skulle tilbage til den faglighed, man oprindelig kom fra, så man atter kunne styrke sin faglighed.

Forskningsrådssystemet, som ifølge forskningskommissionen gennem årene har fungeret til stor tilfredshed og ifølge internationale eksperter klart var den mindst bureaukratiske måde at have et råds- og fondssystem på, er blevet ”simplificeret” fra 2 til 3 systemer ud fra en argumentation om, at selvom tingene fungerede godt, kan der alligevel være behov for at ændre dem hver 7. år.

Forskningsrådgivningsfunktionen er blevet stækket, specielt forskernes rådgivning på eget initiativ til politikere og offentlighed. Hertil kommer, at det nye trestrengede system kun langsomt lærer at koordinere trods et koordinationsudvalg. Det mærkes i høj grad herude på institutionerne, som her i det nye rådssystems første effektive år har modtaget 3 af hinanden uafhængige anmodninger om detaljerede opgørelser vedrørende forskning og forskningsinfrastruktur. Det er sympatisk, at man ønsker at vide, hvad der foregår ude på marken, inden man tager beslutninger. Men antallet af årsværk anvendt til tilfredsstillelse af det centrales nysgerrighed er talløse.

Den landspolitiske interesse for forskning består som nævnt fortrinsvis i bekymring over, hvorvidt vi nu kan klare at styre vore institutioner, og hvorvidt vi nu også er flittige nok. Senest har skatteministeren udtrykt bekymring for en mulig fremherskende magelighed blandt professorer. Han mener, det er bedre, at man skaber en vis usikkerhed om stillingerne, sådan så folk kommer lidt op på mærkerne. Han foreslår derfor åremålsansættelser.

Frygten for magelighed er måske også årsagen til, at regeringen modsat Forskningskommissionens rekommendationer ønsker en yderligere reduktion af basisbeløbene til institutionerne, så institutionerne ikke ”forfalder” til langsigtet forskning, som nogle jo ellers mener er fundamentet for, at man kan honorere den kortsigtede. Der kan være mange årsager til denne frygt for magelighed. En af dem kan være manglende viden om de faktiske tilstande, herunder erkendelsen af, at danske universiteter ifølge internationale analyser er noget af det mest effektive, man overhovedet har i verden, at vi har verdens højeste procentvise andel af de mest citerede artikler.

Vi er underkastet Matthæus-effekten: ”De, der har mange citationer, skal få flere”, og det internationale forskersamfund har inden for det seneste udnævnt Aarhus Universitets naturvidenskab til Nordens bedste og biomedicin til Sydskandinaviens bedste. Nominationer, som Universitetets bestyrelse og det landspolitiske administrative system formodentlig har gået og glædet sig over i det stille – meget stille.

Den politiske bekymring for, hvorvidt universiteterne er i stand til selv at styre og selv finde ud af, hvad og hvordan forskningen skal foregå, vokser tydeligvis med afstanden mellem politikere og institution, hvilket kan give os grund til bekymring for fremtiden. Den strukturreform, der træder i kraft om godt et år, vil øge afstanden mellem det politiske system og vor institution, en afstand, der vil blive yderligere forstærket af, at den økonomiske bestemmelsesret ikke engang vil være til stede i Viborg, men vil være placeret et sted i centraladministrationen og hos ministeren. Der er med andre ord en stor fare for, at det kreative vil blive erstattet af det restriktive, idet det restriktive til dato har været mere karakteristisk for den centrale styring end den perifere.

Med udgangspunkt i den kliniske sektor er håbet for universitetets fremtid imidlertid, at en tiltagende detailstyring fra centralt hold vil blive afløst af større frihed, og at det lokale politiske engagement fortsat vil være til stede. Der er håb om, at universitetet ikke blot vil være et sted, hvor man erhverver en kandidateksamen, men at det vil stå centralt for vort vedkommende i den livslange medicinske uddannelse. Den kliniske sektor deler universitetets forpligtelse over for det regionale. I disse år foregår fusionen mellem Aalborg-sygehusene og Århus-sygehusene under samlebetegnelsen Århus Universitetshospital. Det er bestemt ikke nogen let proces, hvor man bare oppefra kan dekretere fusion og så gå ud fra, at det hele kører. Det skal være indrømmet, at det mere er de kliniske aspekter, der indeholder vanskeligheder end det er de forsknings- og uddannelsesmæssige.

Vi står midt i den molekylærbiologiske revolution. Et paradigmeskift, hvor patientgrupper bliver til individuelle patienter, og hvor vi i princippet ville være i stand til at afdække en hvilken som helst hemmelighed i det menneskelige legeme og det menneskelige sind. De etiske og samfundsmæssige aspekter af denne udvikling, som oven i købet vil blive forstærket af globaliseringens muligheder for stadig mere polariseret og differentieret tilgang til sundhedsydelser med samfundsgrupper, der vil udnytte det globale, og samfundsgrupper, der aldrig vil få tilgang til det globale og med behandlinger af individet, der er så omkostningstunge, at vi aldrig har set noget lignende.

Til at mestre en sådan udvikling er der ikke blot behov for et snævert samarbejde mellem sundhedsvidenskab, naturvidenskab og teknologi til at frembringe muligheder, men også med resten af universitetet, som bør spille en meget mere aktiv rolle, hvor vi ikke blot forventer af humanisterne, at de fortæller, hvor farlig udviklingen er, men nærmere arbejder sammen med os om at få det mest optimale ud af udviklingen, ikke blot noget med at gener er farlige og burde være forbudt, som nogle amerikanere sagde, da de stod over for etablering af en bioteknologisk virksomhed i deres boligområde, at var der noget de ikke ville have ind i det, så var det alt det der DNA.

Den molekylærbiologiske revolution, vi er inde i, kalder med andre ord mere end nogensinde på det hele universitet, det universiteterne oprindeligt stod for, både til at forstå nutiden og fremtiden og til at forstå, hvorledes man holder fagfolk såvel som befolkning vidende om udviklingens muligheder og begrænsninger.